当事務所は、交通事故後遺障害等級認定に特化し、キャリア20年以上の行政書士、国立病院出身、元厚生労働技官専門スタッフが適正な等級獲得の支援を行います。

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医療機関参考(Q&A)

医療機関参考(Q&A)

損保からの治療費の打切り

損保が治療費の打切りを言ってきました。

その文書では、「治療費の打切りに関しましては、医学論ではなく損害賠償論に則って遂行するものであり、その最終判断は医師がするものではなく、加害者側が医師からその判断に必要な医学情報を収集し、それをもとに加害者側が決定するものです。・・・」とあります。

回答・解説

このような通知は、医師の裁量権に対する重大な侵害であるとともに、患者の被害者救済にも逆行するおよそ許されないものです。医療機関にこのような非常識な通知を出す損保には、一括請求の要求に応じないで、患者に窓口で、その都度医療費を支払ってもらうべきです。

以上、

交通事故診療ハンドブック 医療機関のための患者対応のノウハウ
監修:弁護士 羽成 守
編集:日本臨床整形外科医会「ぎょうせい」より

上野事務所のサポート

このような、非常識な通知を送ってくる損保会社、弁護士事務所は少ないと思いますが、現実的には、治療費を勝手に打ち切ってくることは少なくないと思います。

当事務所では、このような場合は、健康保険を利用しての通院をお勧めしております。さらに第三者行為による傷病届けのサポートも行っております。症状固定前の通院費用は建替え払いをし後日請求し回収すればよいと考えています。

症状固定について

症状固定とは、傷病の症状が安定し、医学上一般に認められた医療を行ってもその医療効果が期待できなくなった状態をいいます。

したがって、傷病の症状が投薬、理学療法等の治療により一時的な回復がにられるにすぎない場合など症状が残存している場合であっても医療効果が期待できないと判断される場合には症状固定と判断することとなっています。

  1. 切創もしくは割創の創面がゆ合した場合又は骨折で癒合した場合であってたとえ疼痛などの症状が残っていてもその症状が安定した状態になり、その後療養を継続しても改善が期待できなくなったとき。
  2. 骨癒合後の機能回復療法として理学療法を行っている場合に、治療施行時には、運動障害がある程度改善されるが、日数を経過するともとの状態に戻るという経過
    が一定期間にわたってみられるとき。
  3. 頭部外傷が治った後においても外傷性てんかんが残る場合があり、このとき、治療によってそのてんかん発作を抑制できない場合であっても、その症状が安定し、その後の療養を継続してもそれ以上てんかん発作の抑制が期待できなくなったとき。
  4. 外傷性頭蓋内出血に対する治療後、片麻痺の状態が残っても、その症状が安定しその後の療養を継続しても改善が期待できなくなったとき。
  5. 腰部捻挫による腰椎症の急性症状は消退したが、疼痛などの慢性症状が持続している場合であってもその症状が安定しその後の療養を継続しても改善が期待できなくなったとき。

以上は厚生労働省からの労災医療を担当する医師に向けての説明パンフレットの抜粋となっています。交通事故の自賠責認定基準は労災基準に準拠して作られております。

むち打ち損傷の半年以上の治療

「むち打ち損傷」で損保から、最高裁の判例で、
「半年以上の治療は意味がない」と言われました。

回答・解説

誤りです。そのような最高裁の判例はありません。

以上、

交通事故診療ハンドブック 医療機関のための患者対応のノウハウ
監修:弁護士 羽成 守
編集:日本臨床整形外科医会「ぎょうせい」より

上野事務所のサポート

外傷性頚部症候群、頚椎捻挫、頚部捻挫、むち打ち、腰椎捻挫などの傷病の場合保険会社は、診断書、レセプト、通院状況等を確認して治療費の支払い打ち切りについて検討しています。

さらには後遺障害等級認定の可能性を低くするために動くこともあります。治療費の打ち切りに対しては、第三者行為傷病届けのサポートを行うことにより通院の継続をしていただいております。

病理変化とは違うと考えますが判例はあるのでしょうか。

追突事故による頸椎、あるいは腰椎椎間板ヘルニアの症状では、既往歴がなくても脊椎に経年性変化があるから、ヘルニアは事故とは無関係として支払を拒否します。経年性生理変化は、正常であり病理変化とは違うと考えますが判例はあるのでしょうか。

回答・解説

あります。疾病といえない身体的特徴(経年性変化も含む)は、損害算定にあたって考慮しないのが最高裁の確立した判例です。

最判平成8年10月29日第3小法廷判決(民集50巻9号2474頁)

以上、

交通事故診療ハンドブック 医療機関のための患者対応のノウハウ
監修:弁護士 羽成 守
編集:日本臨床整形外科医会「ぎょうせい」より

上野事務所のコメント

自賠責等級認定の実際においては交通事故の外傷によってヘルニアが発生し、たことまでの証明の必要性はありません。事故外傷をきっかけにそのヘルニアが神経を圧迫するなどして症状が発生していれば、その段階で後遺障害として認定される可能性が出てきます。

ちなみに12級13号、14級9号の後遺障害等級認定の可能性があります。

頸椎捻挫と症状固定の意見書

対処法について教えてください。

頸椎捻挫で治療、半年経過後に、損保から治療中止を求められたり、症状固定の意見書を求められることがあります。しかし、患者との合意がなされていなければ治療を継続しています。このような場合の対処法について教えてください。

回答・解説

医師の側からすれば、通例では、患者が受診しなくなれば別として、患者が診療を望む限り診療契約上、同契約が目的を達成して、治癒または症状固定して治療が不必要になるまで加療しなければならないと考えます。

一方、保険会社の側からすれば、医師の過剰診療にからんで、通例、治療の必要がなくなった、すなわち治癒、症状固定等の時期が早ければ早いほど、保険契約上有利になります。特に、自覚症状を主な症状とする頸部外傷性症候群(頸部捻挫)の問題では、従来より裁判所でも争われてきました。

そこで、保険会社は、治療費請求を受けると一般保険ではそのような実費関係について自ら内容を審査し、自賠責保険では、査定事務所(損害保険料率算出機構)に査定を依頼します。そして、治療継続の必要性について、質問のように査定が医師の判断と異なり、保険会社が治療不必要と判断すれば、おそらくは被保険者または被害者への支払いを中止することになります。

そうなると、患者は、医師との関係では社会保険診療か自費診療によることになり、保険会社と加害者、被害者・患者間のその問題は、最終的には訴訟で争い、判決で結着をつけるということになります。ただし、医師は、保険会社との関係では、ご承知の通り自賠責保険の当事者ではなく、通例、治療費は、被保険者・加害者または患者・被害者の代理人として受領するという関係にすぎません。

質問の中には、治療中止とか症状固定の意見書を求められるとか、クレーム、調査があるとかの疑問を呈していますが、これらは保険会社の立場からのものです。医師にはこれらの調査に応ずる法的義務はありませんが、拒否すればかえって結果は上述のようになるおそれがあるでしょう。

なお、治療継続の必要性の有無は、医師としては治療費の問題ではなく医学的専門医の立場から判断すべき事柄ですから、患者の立場に立った医学的判断を根拠に基づき十分に主張すべきです。

以上、

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医師が、被害者・患者の立場に立った医学的判断を根拠に基づき治療の継続ができるように通常は保険会社との連絡調整のサポートを行います。保険会社が治療費の支払いを打ち切ってきた場合は、第三者行為傷病届けを提出し、健康保険で通院できるようサポートしております。

さらには、後遺症が残った場合は症状固定についての説明を行い、後遺障害等級認定へのサポート体勢に入ります。

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